أبدت شركة Humana Inc. (NYSE: HUM ) دعمها للإصلاحات التي من شأنها الحد من ممارسات الفوترة في الصناعة والتي أدت إلى مليارات الدولارات في المدفوعات الإضافية .

ماذا حدث : في الخريف الماضي، طلب السيناتوران مايك كرابو ورون وايدن من شركات التأمين تقديم أفكار لمعالجة ممارسات الدفع المرتبطة بالزيارات المنزلية.

أعلنت شركة هيومان، إحدى أكبر شركات تأمين Medicare Advantage في الولايات المتحدة، موقفها مؤخرًا. وفي عرضٍ موجزٍ لسياسات التأمين، اطلعت عليه صحيفة وول ستريت جورنال، فضّلت الشركة الحد من استخدام شركات التأمين لتشخيصات الزيارات المنزلية للحصول على مبالغ أعلى.

وقد أصبحت هذه الزيارات المنزلية، التي يقوم بها في كثير من الأحيان ممرضون ممارسون ولا ترتبط مباشرة بالعلاج، موضع تدقيق متزايد بسبب دورها في زيادة المدفوعات من خلال تحديد الحالات الطبية المشكوك فيها أو غير المؤكدة في بعض الأحيان.

اقرأ أيضًا: مجلس إدارة يونايتد هيلث يُعيد انتخاب مديريه، ويرفع توزيعات الأرباح، بينما يتعهّد الرئيس التنفيذي بمراجعة ممارسات الرعاية الطبية

لماذا هذا مهم : إن موقف Humana يشكل تحولاً ملحوظاً في المناقشة الجارية بشأن المدفوعات المرتبطة بتشفير التشخيص في برنامج Medicare Advantage الذي تبلغ قيمته 460 مليار دولار.

وكشف تحقيق أجرته صحيفة وول ستريت جورنال أن مثل هذه التقييمات المنزلية حققت 15 مليار دولار من الإيرادات الإضافية لشركات التأمين Medicare Advantage بين عامي 2019 و2021.

استحوذت مجموعة يونايتد هيلث (المدرجة في بورصة نيويورك تحت الرمز: UNH ) على ما يقرب من ثلثي هذه المدفوعات، بمتوسط ربح قدره 2,735 دولارًا أمريكيًا لكل زيارة منزلية. بينما بلغ متوسط ربح هومانا 1,525 دولارًا أمريكيًا.

أجرى برنامج HouseCalls التابع لشركة UnitedHealth حوالي 2.9 مليون زيارة منزلية في العام الماضي، في حين تدير CVS Health Inc (NYSE: CVS )، من خلال Signify Health، نموذجًا مشابهًا أيضًا.

تُجادل شركات التأمين بأن العديد من هذه الزيارات المنزلية تُساعد في الكشف عن الحالات غير المُشخَّصة. ومع ذلك، تُشير التقارير إلى أن التشخيصات تُسجَّل غالبًا من قِبَل ممرضات لا يُعنين بعلاج الحالات، وقد يعتمدن على تدريب واسع النطاق لاكتشاف المشاكل الصحية المُحتملة.

في كثير من الأحيان لا تتوافق هذه التشخيصات مع تلك التي وثقها أطباء الرعاية الأولية للمرضى.

واقترحت هيومانا أن تتلقى شركات التأمين مدفوعات إضافية فقط مقابل التشخيصات التي يتم إجراؤها أثناء الزيارات المنزلية إذا تم توثيق هذه الحالات أثناء أنواع أخرى من اللقاءات الطبية، مثل تقييمات المخاطر الصحية خارج المنزل أو الزيارات القياسية للعيادات.

توصي الشركة أيضًا بالحد من ممارسة أخرى مثيرة للجدل: ترميز التشخيص من مراجعات السجلات الطبية غير المرتبطة بزيارات مرضى محددة. يأتي تحديث سياسة هيومانا بعد مراجعة داخلية أطلقها الرئيس التنفيذي جيم ريشتين ، الذي تولى منصبه في يوليو 2023.

وفي الوقت نفسه، تعهد المسؤول الأعلى في برنامج الرعاية الطبية "ميديكير"، محمد أوز ، بتشديد الرقابة على برنامج "أدفانتج".

المسائل القانونية : في شهر مايو، رفعت وزارة العدل الأمريكية دعوى قضائية ضد شركة Elevance Health, Inc. (NYSE: ELV )، وشركة Humana، وشركة Aetna, Inc.

تزعم الدعوى القضائية أنه من عام 2016 وحتى عام 2021 على الأقل، دفعت شركات التأمين مئات الملايين من الدولارات في شكل عمولات غير قانونية إلى وسطاء مقابل تسجيل المستفيدين من برنامج Medicare في خطط Medicare Advantage الخاصة بهم.

وفي فبراير/شباط، أطلقت وزارة العدل تحقيقاً مدنياً في ممارسات شركة يونايتد هيلث في إصدار الفواتير الخاصة ببرنامج الرعاية الطبية.

وتبحث التحقيقات في خطط Medicare Advantage التابعة لشركة UnitedHealth ومجموعات الأطباء بعد تقارير تفيد بأن الشركة تلقت مليارات الدولارات في مدفوعات فيدرالية مقابل تشخيصات مشكوك فيها.

حركة السعر: ارتفع سهم HUM بنسبة 0.29% عند 231.88 دولارًا في آخر فحص يوم الخميس.

اقرأ التالي:

• بروكتر آند جامبل تعتزم إلغاء 7000 وظيفة وبيع علامات تجارية في استراتيجية إعادة هيكلة جديدة

الصورة: Shutterstock