حل مشكلة قيمتها مائتي مليار دولار باستخدام الذكاء الاصطناعي

تُقدَّر التكاليف الإدارية المتعلقة بفواتير الرعاية الصحية والتأمين الصحي بحوالي 200 مليار دولار سنويًا . وعلى الرغم من الجهود المستمرة نحو التبادلات الإلكترونية والتدخلات التنظيمية، فإن هذه التكاليف غير المستدامة تستمر في الارتفاع، ويعزى ذلك إلى حد كبير إلى تعقيد قواعد المعالجة الطبية والمالية ونماذج الدفع سريعة التطور. في الوقت الحالي، تستغرق القواعد والنماذج وقتًا طويلاً وغير فعالة بالنسبة لمقدمي الخدمة لاتباعها وتبنيها، كما أن اعتمادهم على العمليات اليدوية يجعلهم عرضة لأخطاء مكلفة. تم تصميم مجموعة تطبيقات Oracle Health التي تعمل بالذكاء الاصطناعي لمعالجة العديد من هذه التحديات الأساسية للتنقل بين مجموعة واسعة من قواعد الأعمال الخاصة بالدافع. ومن المتوقع أن يساعد ذلك في تسريع المعالجة على كلا الجانبين، مع ضمان استجابات الدافع وقراراته في الوقت المناسب لتلبية احتياجات رعاية المرضى بشكل أفضل.

قالت سيما فيرما، نائبة الرئيس التنفيذي والمديرة العامة لشركة أوراكل هيلث وعلوم الحياة: "تعمل أوراكل هيلث على حل المشكلات المزمنة في مجال الرعاية الصحية من خلال حلول مدعومة بالذكاء الاصطناعي تُبسّط المعاملات بين الدافعين ومقدمي الخدمات". وأضافت: "تُساعد عروضنا في تقليل التعقيدات الإدارية والهدر، مما يُحسّن الدقة ويُخفّض التكاليف لكلا الطرفين. بفضل هذه الإمكانيات، يُمكن لمقدمي الخدمات إدارة التغطية الخاصة بالدافعين، والضرورات الطبية، وقواعد الفوترة بشكل أفضل، مع تمكين الدافعين من تخفيف أعباء العمل الإدارية من خلال تلقي مطالبات أكثر دقة منذ البداية".

تقليل الاحتكاك بين الدافعين ومقدمي الخدمات

سيتم تصميم مجموعة Oracle Health من التطبيقات السريرية المتكاملة القائمة على الذكاء الاصطناعي ووكلاء الذكاء الاصطناعي لمعالجة نقاط الاحتكاك الرئيسية بين الدافعين ومقدمي الخدمات، بما في ذلك الموافقة المسبقة، والتحقق من الأهلية، وتحديد التغطية، والترميز الطبي، ومعالجة المطالبات، وإدارة الرفض. بفضل إمكانية تضمين وكلاء الذكاء الاصطناعي المتوافقين مع قواعد الدافع، يمكن لمقدمي الخدمات تطبيق قواعد خاصة بهم أثناء سير عمل المريض للمساعدة في زيادة دقة الطلبات المقدمة في كل مرحلة من مراحل العملية. يمكن أن يساعد ذلك في زيادة دقة الطلبات وتقليل الوقت المستغرق في التوثيق بشكل كبير، وتسهيل معالجة المطالبات بشكل أسرع. في الوقت نفسه، يمكن تبسيط معالجة مطالبات الدافع بشكل كبير وتحقيقها في الوقت الفعلي تقريبًا. يمكن لهؤلاء الوكلاء الذين يعملون مع قواعد الدافع أيضًا المساعدة في تقليل استفسارات ورفض مطالبات الدافع، مما قد يوفر على القطاع بأكمله مئات الملايين من الدولارات من التكاليف الإدارية.

من المقرر أن تركز العروض الأولية لشركة Oracle على تبسيط وتخفيض تكلفة العمليات التالية:

• الموافقة المسبقة: يستطيع وكيل الموافقة المسبقة من Oracle Health تحديد الحاجة إلى الموافقة المسبقة، واسترجاع متطلبات التوثيق، وتعبئة المعلومات مسبقًا تلقائيًا للمراجعة، وإرسال طلب الموافقة المسبقة إلى الجهات الدافعة رقميًا. يُمكّن هذا من الاستغناء عن الفاكسات وطلبات المعلومات الإضافية والمكالمات الهاتفية المتكررة في هذا المجال. ومن المتوقع أن يتمكن الجهات الدافعة من تحسين هذه العملية بشكل أكبر من خلال توفير معايير شاملة للضرورة الطبية، والتي يمكن لوكلاء الذكاء الاصطناعي التابعين لمقدمي الخدمات تطبيقها مسبقًا لتجنب الطلبات غير المُوصى بها سريريًا بشكل أفضل.
  
  
  
  
• تحديد الأهلية والتغطية: يُمكّن وكيل التحقق من أهلية Oracle Health مُقدّمي الرعاية الصحية من تحديد معلومات الأهلية بدقة، مع استرجاع معلومات التغطية التفصيلية اللازمة لتوفير شفافية كاملة في الأسعار للمرضى عند تقديم الرعاية، وذلك لتجنب "الفواتير المفاجئة". من خلال تزويد المُساهمين بمعلومات مزايا العضوية الكاملة لوكيل الذكاء الاصطناعي، يُتوقع منهم مساعدة مُقدّمي الرعاية الصحية في اقتراح العلاجات والأدوية ومواقع الخدمات والبرامج الطبية المُغطاة بموجب خطة تأمين المريض. يستفيد المُساهمون ومُقدّمو الرعاية الصحية من دقة الفوترة، ومن المُفضّل تقليل رسوم تبادل البيانات المُكلفة مع جهات خارجية من خلال الاتصال المُباشر.
  
  
  
  
• الترميز الطبي: صُمم وكيل ترميز Oracle Health للعمل بالتوازي مع وكيل التوثيق لتوليد جميع الرموز الطبية بشكل مستقل - رموز الحالة، والتشخيص، ورموز DRG - لجميع أنواع المرافق السريرية. صُممت وكلاء السداد المستقلون لإضافة رموز ومعدِّلات خاصة بالدافعين، كلما أمكن ذلك. يُتوقع من الدافعين الاستفادة من هذه الوكلاء من خلال تقديم إرشادات الترميز الخاصة بهم، والتي يمكن للوكيل تطبيقها مسبقًا لتقليل أخطاء الترميز.
  
  
  
  
• معالجة المطالبات: صُممت برامج Oracle Health Charge Agent وOracle Health Contract Agent وOracle Health Claims Agent لأداء جزء من سير عمل سداد تكاليف مقدم الخدمة، إلا أنها تعمل معًا لدعم تسجيل الرسوم بدقة وتقديم المطالبات بشكل متوافق. يمكن للدافعين الاستفادة من إمكانيات برنامج الذكاء الاصطناعي ونقل قواعد التجميع والفوترة الخاصة بهم إلى سير عمل مقدم الخدمة، مما يُتوقع أن يُؤدي إلى إنشاء مطالبة سليمة.

دعم الرعاية القائمة على القيمة

يمكن للأنظمة الصحية التي تستخدم Oracle Health Data Intelligence الاستفادة من الرؤى التي يقدمها الدافعون لسد المزيد من فجوات الرعاية وتحسين جودة رعاية المرضى وأداء عقود الرعاية القائمة على القيمة. تخطط Oracle Health لتوفير إمكانية جديدة لمعالجة فجوات الرعاية وترميز المخاطر، والتي من شأنها تعزيز التعاون بين الدافعين ومقدمي الخدمات من خلال دمج رؤى الدافعين حول ترميز المخاطر وفجوات جودة الرعاية في سير عمل مقدمي الخدمات في نقطة الرعاية. من المتوقع أن يتمكن الدافعون من الاتصال عبر نقطة اتصال واحدة مع أي مقدم خدمة يستخدم Oracle Health Data Intelligence، بغض النظر عن السجل الصحي الإلكتروني، وأن يتمكنوا من مشاركة ترميز المخاطر وفجوات الرعاية لأعضائهم المسجلين، مما يعزز عملية مبسطة، ويساعد مقدمي الخدمات على تحسين نتائج HEDIS ونتائج الدفع مقابل الأداء.

لتسريع تبادل البيانات بين الدافعين ومقدمي الخدمات، تهدف المنتجات المخطط لها إلى التكامل مع نظام تبادل البيانات السريرية للصحة من أوراكل ، المصمم ليحل محل النقل اليدوي المُرهق للسجلات الطبية بشبكة مركزية تُقلل من الوقت والتكاليف الإدارية، مع الحفاظ على تحكم دقيق في أمن البيانات. تُمكّن التحديثات الأخيرة للحل الدافعين من استرداد بيانات اللقاءات مباشرةً من السجل الصحي الإلكتروني، والتحقق من الأهلية، والترميز السطحي، وثغرات الجودة مباشرةً في سير عمل مقدمي الخدمات، والاستفادة من التحديثات القائمة على الأحداث عبر مراحل متعددة.