أثار المحققون الفيدراليون مخاوف بشأن كيفية تعامل خطط Medicare Advantage مع طلبات الرعاية الصحية بعد الخروج من المستشفى، ووجدوا أن العديد من حالات الرفض تم نقضها لاحقًا عند الاستئناف.

كشف تقريران صادران عن مكتب المفتش العام بوزارة الصحة والخدمات الإنسانية في وقت سابق من هذا الشهر أن شركات التأمين الصحي التابعة لبرنامج "ميديكير أدفانتج" كثيراً ما رفضت طلبات الحصول على خدمات مرافق التمريض المتخصصة، ومرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين، ومستشفيات الرعاية طويلة الأجل. وركزت المراجعات على بعض أكبر شركات التأمين المشاركة في البرنامج، بما في ذلك شركة "يونايتد هيلث جروب". (NYSE: UNH )، شركة هيومانا (بورصة نيويورك: HUM ) وشركة سي في إس هيلث (بورصة نيويورك: CVS ).

أظهر تقرير أن شركات التأمين رفضت حوالي 13% من طلبات الرعاية التمريضية المتخصصة. وقدّم نحو خُمس المرضى طعونًا ضد هذه الرفوض، وتمت الموافقة على جميعها تقريبًا لاحقًا. وقد نقضت شركة يونايتد هيلث، التي تعاملت مع أكبر عدد من الطعون، 99.7% من قرارات الرفض. وأشار المحققون إلى أن بعض حالات الرفض الأولية ربما نتجت عن عدم اكتمال السجلات الطبية، إلا أن ارتفاع معدل نقض القرارات يُشير إلى مخاوف أوسع نطاقًا بشأن عملية المراجعة. ونظرًا لأن معظم المرضى لم يطعنوا، فربما يكون بعضهم قد عاد إلى منازلهم أو فاتته الرعاية المتخصصة تمامًا بعد تلقيه الرفض الأولي.

عندما يتحول "لا" إلى "نعم"

وقال المحققون إن ارتفاع معدل الانعكاس يثير تساؤلات حول ما إذا كان بعض المرضى قد واجهوا تأخيرات غير ضرورية في تلقي الرعاية الطبية الضرورية.

وقالت روزماري بارثولوميو ، التي قادت الفريق الحكومي، لصحيفة نيويورك تايمز: "إن هيمنة عدد قليل من شركات التأمين الكبيرة في برنامج Medicare Advantage واستخدام المقاولين لمعالجة طلبات الموافقة المسبقة يعني أن سياسات وأداء عدد قليل من الشركات يمكن أن يؤثر على رعاية ملايين الأشخاص".

كما سلّط التقرير الثاني الضوء على شركة "نافي هيلث" ، وهي شركة لإدارة الرعاية الصحية تابعة لشركة "يونايتد هيلث" وتستخدمها خطط "ميديكير أدفانتج" بشكل متكرر. ووجد المحققون أنها سجلت معدلات رفض أعلى من العديد من المراجعين الآخرين، لا سيما فيما يتعلق بطلبات إعادة التأهيل للمرضى الداخليين.

وخلص التقرير الثاني إلى أن شركات التأمين رفضت نحو 54% من طلبات الإقامة في مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين، و65% من طلبات الإقامة في مستشفيات الرعاية طويلة الأجل. كما أثار المحققون مخاوف بشأن المقاولين الخارجيين الذين تم الاستعانة بهم لمراجعة الطلبات.

التدقيق المتزايد في برنامج متنامٍ

تأتي هذه النتائج في وقت لا يزال فيه برنامج "ميديكير أدفانتج" محور اهتمام الجهات التنظيمية. ففي أبريل/نيسان، أقرت إدارة ترامب زيادة بنسبة 2.48% في معدلات مدفوعات "ميديكير أدفانتج" لعام 2027، ما أضاف أكثر من 13 مليار دولار أمريكي إلى المدفوعات لشركات التأمين المشاركة، بما في ذلك "يونايتد هيلث" و"هيومانا" و"سي في إس".

يأتي هذا التقرير في خضم جهود أوسع نطاقاً لإشراف الرعاية الصحية. ففي هذا الأسبوع، حذّر وزير الصحة روبرت ف. كينيدي جونيور ومدير مراكز خدمات الرعاية الطبية والطبية الدكتور محمد أوز المستشفيات من ضرورة الامتثال لمتطلبات الشفافية في الأسعار الفيدرالية وإلا ستواجه عقوبات، وذلك في إطار مسعى أوسع لتعزيز إنفاذ القوانين والمساءلة في جميع أنحاء نظام الرعاية الصحية.

حث المحققون مركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) على جمع بيانات أكثر تفصيلاً حول معدلات الرفض ودراسة سبب إلغاء العديد من حالات الرفض الأولية لاحقاً.

إخلاء المسؤولية: تم إنتاج هذا المحتوى بمساعدة أدوات الذكاء الاصطناعي، وتمت مراجعته ونشره بواسطة محرري بنزينغا.

صورة من موقع Shutterstock